Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Приложение № 1
к единому стандарту
предоставления государственной
и (или) муниципальной услуги
"Выплата компенсации части
родительской платы за присмотр
и уход за детьми в государственных
и муниципальных образовательных
организациях, находящихся на
территории соответствующего
субъекта Российской Федерации"

(форма)
Руководителю
(наименование исполнительного органа субъекта
Российской Федерации, органа местного самоуправления
или подведомственной организации
(далее – уполномоченный орган), которыми предоставляется
услуга "Выплата компенсации части родительской платы
за присмотр и уход за детьми в государственных
или муниципальных образовательных организациях,
находящихся на территории соответствующего субъекта
Российской Федерации" (далее – государственная
(муниципальная) услуга) в соответствии
с законодательством субъекта Российской Федерации
и (или) нормативными правовыми актами
органов местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной и (или) муниципальной услуги
"Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход
за детьми в государственных и муниципальных образовательных
организациях, находящихся на территории
Свердловской области, муниципальное образование «город Екатеринбург» "
(указывается субъект Российской Федерации и муниципальное образование)

Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных
представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу
дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение – детский сад
комбинированного вида № 302
(наименование образовательной организации)

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в уполномоченный
орган за предоставлением государственной (муниципальной) услуги (далее – заявитель):
Фамилия, имя, отчество
(при наличии):
Дата рождения:
(день, месяц, год)

Пол:
(мужской, женский)

Страховой номер
индивидуального лицевого
счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия,
номер:
Дата выдачи:
Кем выдан, код подразделения:
Номер телефона
(при наличии):
Адрес электронной почты
(при наличии):
Адрес фактического
проживания:
Статус заявителя:
(родитель (усыновитель), опекун)

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования
в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Фамилия, имя, отчество
(при наличии):
Дата рождения:
(день, месяц, год)

Пол:
(мужской, женский)

Страховой номер
индивидуального лицевого
счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
Реквизиты записи акта
о рождении или свидетельства
о рождении:

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии
с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":
(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождении; пол; страховой номер индивидуального
лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения
(в случае если такие дети имеются в семье):
(наименование образовательной организации)
(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме
в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы
(за исключением образовательной организации дополнительного образования) (указывается
при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления
указанных сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия)

Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 11 и 13 единого стандарта
предоставления государственной и (или) муниципальной услуги "Выплата компенсации части
родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных
образовательных организациях, находящихся на территории соответствующего субъекта
Российской Федерации", утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
от 27 мая 2023 г. № 829 "Об утверждении единого стандарта предоставления государственной
и (или) муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр
и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях,
находящихся на территории соответствующего субъекта Российской Федерации"

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):
через организацию почтовой связи:
(адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет:

(номер счета; банк получателя; БИК;
корр. счет; ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:

К заявлению прилагаются:

(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в уполномоченный орган)

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для
предоставления компенсации гарантирую.
(подпись заявителя)

Дата заполнения: "

"

(расшифровка подписи)

20

г.